攝影診斷規范乳腺DR有頭尾位及內外側斜位診斷概念和診斷術(shù)語(yǔ)
添加時(shí)間：2023-10-27 11:24
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乳腺DR的檢查中為了讓乳腺相關(guān)疾病的篩查需要更高質(zhì)量的檢查圖像。檢查前期的準備工作非常重要。醫生跟病患的有效溝通。要跟檢查者說(shuō)明檢查過(guò)程，特別是體位跟擠壓乳房帶來(lái)的不適應。放松心情，檢查過(guò)程中得到充分的合作。正確的擺正位置乳腺DR可以拍攝到更優(yōu)質(zhì)清洗高質(zhì)量的X線(xiàn)圖像。乳腺DR檢查需要再月經(jīng)后檢查，但是對病癥明顯的就不受這個(gè)限制。
乳腺DR攝影體位有頭尾位及內外側斜位，乳房在片子的中央，乳頭切線(xiàn)位，可見(jiàn)小部分胸大肌，內側乳腺組織應全部包括在片中，外側乳腺組織盡可能包括在片中。一張好的MLO位圖像顯示如下：乳房被推向前上，乳腺實(shí)質(zhì)充分展開(kāi)，胸大肌可見(jiàn)，較松弛，下緣達到乳頭水平，乳頭在切線(xiàn)位，部分腹壁包括在片中，但與下部乳腺分開(kāi)，絕大部分乳腺實(shí)質(zhì)顯示在片中。乳腺組織外緣可見(jiàn)乳頭的輪廓；乳腺后方的脂肪組織被很好地顯示出來(lái)，乳房無(wú)皺褶。對于CC位及MLO位顯示不良或未包全的乳腺實(shí)質(zhì)，可以根據病灶位置的不同選擇以下體位：外內側位（LM）、內外側位（ML）、內側頭尾軸位（MCC）、外側頭尾軸位（LCC），尾葉位（CLEO）及乳溝位。在臨床實(shí)踐中，對于常規體位上發(fā)現的異常改變，可以進(jìn)一步采取一些特殊的攝影技術(shù)，包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影技術(shù)。
診斷
（一）一般概念：
1、熟悉臨床信息：掌握臨床信息對乳腺攝影診斷非常重要，必要的基本的臨床信息應包括癥狀、病程和體征，相關(guān)實(shí)驗室檢查，既往病史，婚育史，月經(jīng)周期，家族史，其他影像學(xué)檢測結果及本次檢查的目的等。
2、規范觀(guān)圖程序：屏幕軟閱讀或在專(zhuān)用日光觀(guān)片燈下膠片閱讀，后者應同時(shí)準備白熾強光燈及觀(guān)片放大鏡。注意雙側乳腺配對觀(guān)察，推薦雙眼橫向掃描，進(jìn)行雙乳相同部位圖像比較分析。
3、乳腺實(shí)質(zhì)背景的確定：觀(guān)察乳腺實(shí)質(zhì)與脂肪的構成比例，了解乳腺實(shí)質(zhì)類(lèi)型，以判斷對某些乳腺攝影征象敏感性的影響，有利于確定乳腺攝影對疾病的診斷價(jià)值。
4、發(fā)現病變解剖位置的描述：外上象限、內上象限、外下象限和內下象限，以及乳頭后方的中央區。外上象限與內上象限、內上象限與內下象限、內下象限與外下象限、外上象限與外下象限交界區域分別可用上份、內份、下份、外份來(lái)表示。此外，除中央區以外的區域還可使用鐘點(diǎn)位置描述。外上腋前區域用來(lái)描述該處乳腺腋尾、副乳及淋巴結所處區域。
5、病變大小或范圍的描述：測量病變的三維徑線(xiàn)。
（二）診斷術(shù)語(yǔ)：
1992年美國放射學(xué)會(huì )提出的乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS），第四版。這個(gè)系統對于乳腺診斷的書(shū)寫(xiě)規范性起到了重要作用。
1. 常見(jiàn)征象
1.1. 腫塊：在兩個(gè)不同投照位置均可見(jiàn)的占位性病變，有膨出的邊緣。只在一個(gè)投照位置上出現的可疑腫塊影稱(chēng)為“致密影”。在腫塊的描述上包括三個(gè)方面：形態(tài)、邊緣和密度。
1、形態(tài)：包括圓形、卵圓形、分葉形和不規則形。圓形、卵圓形大部分為良性征象，不規則形多提示為惡性，而分葉形是一種中間性征象，多為惡性征象，但是有的良性腫塊也可以呈分葉形。
2、邊界或邊緣：邊緣征象對于判斷腫塊的良惡性最為重要。邊緣的描述包括：清晰、模糊、小分葉、毛刺或鋸齒狀和星芒狀。邊緣清晰是指超過(guò)75%的腫塊邊界與周?chē)＝M織分界清晰、銳利，剩下的邊緣可被周?chē)袤w遮蓋，但無(wú)惡性證據。模糊是指腫塊被毗鄰的腺體組織遮蓋無(wú)法對其作進(jìn)一步判斷；小分葉是指病灶邊緣呈小波浪狀改變；毛刺或鋸齒狀邊緣提示病變向周?chē)?。星芒狀是病灶邊緣發(fā)出的放射狀線(xiàn)影。小分葉、鋸齒狀及星芒狀邊緣為常見(jiàn)的惡性征象。鑒別邊緣模糊和浸潤有時(shí)會(huì )存在一定困難，通過(guò)局部加壓攝影會(huì )對診斷有所幫助。
3、密度：腫塊與周?chē)嗤w積的乳腺組織相比，可分為高、等、低和脂肪密度四種描述。大多數乳腺癌呈高或等密度；極少數乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度多為良性病變的表現。
1.2. 鈣化：鈣化的描述從形態(tài)和分布兩方面描述。形態(tài)上可分為典型的良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）和高度惡性可能的鈣化。
1.2.1. 典型的良性鈣化
1、皮膚鈣化：典型者中心呈透亮改變；不典型者可借助切線(xiàn)投照予以鑒別。
2、血管鈣化：管狀或軌道狀鈣化。
3、粗糙或爆米花樣鈣化：為纖維腺瘤鈣化的特征表現。
4、粗棒狀鈣化：直徑通常大于1mm，偶可呈分支狀，有的可呈中央透亮改變。常見(jiàn)于分泌性病變，如漿細胞性乳腺炎和導管擴張癥。
5、圓形鈣化：多發(fā)者可大小不一。小于1mm者，常位于小葉腺泡中。小于0.5mm的，可稱(chēng)其為“點(diǎn)狀”鈣化。
6、“環(huán)形”或者“蛋殼樣鈣化”：環(huán)壁很薄，邊緣光滑呈圓形或卵圓形，中央為低密度。大小可從1mm 到1cm甚至更大。 常見(jiàn)于脂肪壞死、導管內鈣化的殘骸，偶可見(jiàn)纖維腺瘤。
7、牛奶樣鈣化（鈣乳樣鈣化）:囊腫內鈣化。在頭尾位上表現不明顯，為絨毛狀或不定形狀。在側位上邊界明確，根據囊腫形態(tài)的不同而表現為半月形、曲線(xiàn)形或線(xiàn)性等。
8、縫線(xiàn)鈣化：鈣質(zhì)沉積在縫線(xiàn)材料上所致，尤其是在放療后常見(jiàn)。典型者為線(xiàn)形或管形，繩結樣改變?？梢?jiàn)到。
9、營(yíng)養不良性鈣化：常在放療后或外傷后的乳腺上見(jiàn)到。鈣化的形態(tài)不規則，多大于0.5mm，呈中空狀改變。其他：還有點(diǎn)狀鈣化，表現為直徑小于0.5mm，邊界清晰的圓形或卵圓形鈣化。
1.2.2. 中間性鈣化 又稱(chēng)可疑鈣化。包括不定形或模糊鈣化和粗糙不均質(zhì)鈣化兩種，前者形態(tài)上常小而模糊無(wú)典型特征；彌漫性分布常為良性表現；而呈簇狀、區域性、線(xiàn)樣和段樣分布需請臨床活檢。后者的鈣化多大于0.5mm，形態(tài)不規則可能為惡性改變，也可出現在良性的纖維化、纖維腺瘤和外傷后的乳腺中，需要結合其分布情況。
1.2.3. 高度惡性可能的鈣化，常表現為細小的多形性鈣化（顆粒點(diǎn)狀鈣化）和線(xiàn)樣或線(xiàn)樣分支狀鈣化（鑄形鈣化）。顆粒點(diǎn)狀鈣化較不定形鈣化更可疑，大小形態(tài)不一，直徑常小于0.5mm。線(xiàn)樣分支狀鈣化表現為細而不規則，常不連續，直徑小于0.5mm，這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導管腔內形成的。
1.2.4. 鈣化的分布：對于提示乳腺癌病變的病理類(lèi)型有幫助。
1、彌漫或散在分布的點(diǎn)狀和多形性鈣化多為良性病變，常為雙側性。
2、區域性分布是指較大范圍的分布，常常超過(guò)一個(gè)象限，又不能用導管樣分布來(lái)描述，這樣的鈣化需要結合其形態(tài)來(lái)綜合分析。
3、成簇分布是指至少有5枚鈣化占據在一個(gè)較小的空間內（<1cc），良惡性病變都可以有這樣的表現。
4、線(xiàn)樣分布的鈣化排列成線(xiàn)形，可見(jiàn)分支點(diǎn)，提示源于一支導管，多為惡性改變。
5、節段樣分布常提示病變來(lái)源于一個(gè)導管及其分支，也可能發(fā)生在一個(gè)葉或一個(gè)段葉上的多灶性癌，盡管良性分泌性病變也會(huì )有段樣分布的鈣化，但是如果鈣化的形態(tài)不是良性特征時(shí)，首先考慮其為惡性鈣化。
1.3. 結構扭曲
結構扭曲是指正常結構被扭曲但無(wú)明確的腫塊可見(jiàn)，包括從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮。結構扭曲可以是一種伴隨征象。如果沒(méi)有局部的手術(shù)或外傷史，結構扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象，應提示臨床活檢。
2. 特殊征象
2.1. 管狀致密/單個(gè)擴張的導管 管狀或分支樣結構可能是導管擴張或增粗的表現，如果不同時(shí)伴有其他可疑的臨床及影像征象，則其意義不大。
2.2. 乳腺內淋巴結可以是單個(gè)也可以是多個(gè)。典型表現為腎形，可見(jiàn)有淋巴門(mén)脂肪所致的透亮切跡，常小于1cm。當淋巴結較大時(shí)，但其大部分為脂肪替代時(shí)，仍為良性改變。
2.3. 非對稱(chēng)性乳腺組織 需與對側乳腺組織比較方能作出判斷。包括一個(gè)較大的乳腺組織，密度較正常的組織高或可見(jiàn)明顯的導管，無(wú)局灶性腫塊形成，無(wú)中心致密影，無(wú)結構扭曲，無(wú)伴隨鈣化。非對稱(chēng)性乳腺組織常代表正常變異，與臨床所觸及的不對稱(chēng)相吻合時(shí)，則可能有意義。
2.4.局灶性非對稱(chēng)性致密 兩個(gè)投照位置均可見(jiàn)，但缺乏真性腫塊特有的隆起邊緣改變。它可能是一個(gè)正常的乳腺島。由于缺乏特征性的良性征象，往往需要對其作進(jìn)一步檢查。
3. 合并征象
常與腫塊或鈣化征象同時(shí)出現，或為不伴有其他異常征象的單獨改變。包括乳頭凹陷、皮膚凹陷、乳暈增厚、皮膚增厚、淋巴結腫大、結構扭曲和鈣化等。
總體評價(jià)
1.評估是不完全的
0類(lèi)：需要其他影像檢查進(jìn)一步評估或與前片比較
常在查情況下應用，在完全的影像學(xué)檢查后以及與前片對比后則很少用。推薦的其他影像學(xué)檢查方法包括加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位攝影、超聲，MRI 等。
2.評估是完全的
1類(lèi)：陰性。無(wú)異常發(fā)現。
2類(lèi)：良性病變。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構瘤）、乳腺內淋巴結、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結構扭曲等?？傮w上無(wú)惡性征象。
3類(lèi)：可能是良性病變，建議短期隨訪(fǎng)。有很高的良性可能性，期望在短期（小于1年，一般為6個(gè)月）隨訪(fǎng)中穩定或縮小來(lái)證實(shí)判斷。這一級的惡性率一般小于2%。無(wú)鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱(chēng)、成簇的圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被認為良性改變可能大。對這一類(lèi)的處理，首先X 線(xiàn)片短期隨訪(fǎng)（6個(gè)月），再6個(gè)月、再12個(gè)月隨訪(fǎng)至2年甚至更長(cháng)穩定來(lái)證實(shí)。2或3 年的穩定可將原先的3類(lèi)定為2類(lèi)判讀。
4類(lèi)：可疑異常，需考慮活檢。這一類(lèi)包括了一大類(lèi)需臨床干預的病變，此類(lèi)病變無(wú)特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能?？煞譃?/span>4A、4B、4C。
4A:包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變。如果活檢或細胞學(xué)檢查為良性，結果的可信性很高，可以常規隨訪(fǎng)或半年后隨訪(fǎng)。包括臨床可捫及的病灶，X線(xiàn)表現邊緣清晰而超聲提示可能為纖維瘤的實(shí)質(zhì)性腫塊，可捫及的復雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在這一亞類(lèi)。
4B:中度惡性可能。對邊界部分清晰，部分浸潤的腫塊穿刺為纖維瘤或脂肪壞死者，應予以定期隨訪(fǎng)。如果穿刺結果為乳頭狀瘤者，則需進(jìn)一步切取活檢進(jìn)一步明確。
4C: 懷疑為惡性病變的可能性提高，但還未達到5類(lèi)的一組病變。形態(tài)不規則、邊緣浸潤的實(shí)性腫塊和簇狀分布的細小多形性鈣化灶可歸為這一亞級中。對影像判讀為4類(lèi)，不管哪個(gè)亞類(lèi)，在有良性的病理結果后均應定期隨訪(fǎng)。而對影像為4C類(lèi)，病理穿刺為良性結果的，則應對病理結果作進(jìn)一步的評價(jià)以明確診斷。
5類(lèi)：高度懷疑惡性，臨床應采取適當措施（幾乎肯定的惡性）。這一類(lèi)病變有高度的惡性可能性。檢出惡性率的可能性大于等于95%。形態(tài)不規則星芒狀邊緣的高密度腫塊、段樣和線(xiàn)樣分布的細小線(xiàn)樣和分支狀鈣化、不規則星芒狀邊緣腫塊伴多形性鈣化均應歸在這一類(lèi)中。
6類(lèi)：已活檢證實(shí)為惡性，應采取適當措施。 這一分類(lèi)用在活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評價(jià)上。主要目的是評價(jià)先前活檢后的影像變化，或監測手術(shù)前新輔助化療的影像變化。
必須指出的是，美國放射學(xué)會(huì )提出的乳腺影像報告和數據系統(Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS)將乳腺分為4型：脂肪型（乳腺內幾乎全部為脂肪組織，腺體組織占25%以下）、少量腺體型（乳腺內散在腺體組織，大約占25%～50%）、多量腺體型（乳腺呈不均勻致密表現，腺體組織大約占51%～75%）、致密型（乳腺組織非常致密，腺體組織占75%以上）。這種分型的主要意義在于說(shuō)明X線(xiàn)對不同乳腺類(lèi)型中病變檢出的敏感性不同，對發(fā)生在脂肪型乳腺中病變的檢出率很高，而對發(fā)生在致密型乳腺中病變的檢出率則有所降低，臨床醫師了解這一點(diǎn)很重要。
